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退職手当共済事業

届出様式(新様式)

各種届出様式を掲載してあります。

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独立行政法人福祉医療機構 共済部 退職共済課 :

※ 都道府県社会福祉協議会等窓口一覧(PDFファイル)

〒105-8486

東京都港区虎ノ門4-3-13ヒューリック神谷町ビル9階

Tel: 0570‐050‐294

Fax: 03-3438-0584・03-3438-9261

お問い合わせフォーム 

届出様式 様式 記載例 届出等が必要な場合

様式第1号

「施設等新設届・申出書」 「(別紙) 施設等新設届・申出書職員名簿」
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  (172KB)

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 (2.2MB)

・社会福祉施設等を新設又は開始したとき

・特定介護保険施設等の申出をするとき

・申出施設等の申出をするとき

・他の経営者から施設・事業を移管されたとき

 ※ A4サイズにて印刷してください。
様式第2号の2

「特定職員数の見込数変更届」

PDFダウンロード  (90KB) PDFダウンロード   (174KB) ・当該年度の掛金納付対象職員届(又は4月1日付の施設等新設届・申出書)により届け出た特定職員数の見込数が確定した特定職員数と異なっていたとき(前年度3月2日以後に当該特定介護保険施設等職員が使用される事業所の運営を開始した場合に限る)  ※A4サイズにて印刷してください。
様式第3号 「掛金納付期限延長承認申請書」 PDFダウンロード    (85KB) PDFダウンロード    (184KB) ・災害その他やむを得ない理由により掛金を納付期限内に納付できないとき   ※A4サイズにて印刷してください。
様式第4号 「社会福祉施設等及び特定介護保険施設等の経営者でなくなった者の届」 PDFダウンロード (119KB) PDFダウンロード (88KB) ・社会福祉施設等及び特定介護保険施設等のすべてを廃止又は休止したとき ・法人を解散したとき ・経営者が交代した時 ・社会福祉施設等及び特定介護保険施設等のすべてを他の経営者に移管したとき  ※A4サイズにて印刷してください。
様式第5号 「中小企業退職金共済契約締結届」 PDFダウンロード (100KB) PDFダウンロード (144KB) ・中小企業退職金共済法による共済契約を締結したとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第6号 「被共済職員加入届」 PDFダウンロード (192KB) PDFダウンロード (850KB)

・職員を新規に採用したとき(合算申出含む)

・共済契約対象外施設等の職員が、共済契約対象施設等へ異動したとき(「施設等新設届・申出書」又は「共済契約対象(外)施設等異動届」により復帰する場合は除く

4月1日に加入する職員については、「被共済職員加入届」の提出は必要ありません。

ただし、「掛金納付対象職員届」による加入の届出が必要となります。

※A4サイズにて印刷してください。
様式第7号・様式第7号の2 「被共済職員退職届・退職手当金請求書・合算申出書」   (450KB) PDFダウンロード 記載例(1.3MB)

 

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記載上の留意点(501KB)

・ 被共済職員が退職したとき

在籍期間が1年未満の職員が退職したときは、「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書・合算申出書」及び「本人確認書類貼付用用紙(添付書類)」の提出は必要ありません。

ただし、「掛金納付対象職員届」による退職の届出が必要となります。

※「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書・合算申出書」及び「本人確認書類貼付用用紙」各々、A4サイズにて印刷してご使用ください。
○ 以下の項目もご参照ください。

    事務手続きの変更について(共済契約者様向け)(PDF版) PDFファイルダウンロード (1.7MB)

    事務手続きの変更について(請求者様向け(PDF版) PDFファイルダウンロード (1.8MB)

様式第7号の添付書類  「生計維持に関する調査書」「委任状」

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生計維持に関する調査書

(47KB)

 

 

生計維持に関する調査書

(31KB)

 

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委任状

(37KB)

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生計維持に関する調査書

記載例(70KB)

 

委任状

記載例(53KB)

・ 遺族・相続人による請求となったとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第7号の添付書類 「現認証明書」

PDFダウンロード (255KB)

 

(23KB)

PDFダウンロード (136KB)

・ 業務上の負傷又は疾病により休業したとき ・ 業務上の死亡により退職したとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第8号 「共済契約者間継続職員異動届」 PDFダウンロード (150KB) PDFダウンロード (1.1MB) ・ 被共済職員が退職手当金を請求しないで、引き続いて他の共済契約者の共済契約対象施設等へ異動したとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第9号 「共済契約対象(外)施設等異動届」 PDFダウンロード (250KB) PDFダウンロード (1.4MB)

・被共済職員が同一共済契約者の共済契約対象外施設等へ異動したとき ・共済契約対象外施設等異動職員が同一共済契約者の共済契約対象施設等へ復帰したとき(「施設等新設届・申出書」に該当する場合を除く)

4月1日に共済契約対象施設等へ復帰する職員については、「共済契約対象(外)施設等異動届」の提出は必要ありません。(共済契約対象外施設等へ異動する場合は、この届が必要になります。)

ただし、「掛金納付対象職員届」による加入の届出が必要となります。

※A4サイズにて印刷してください。
様式第10号 「共済契約者氏名等変更届・共済契約証書再交付申出書」 PDFダウンロード (143KB) PDFダウンロード (871KB) ・共済契約者の氏名、名称、住所が変わったとき ・共済契約対象施設・事業の名称、所在地又は種類が変わったとき ・共済契約証書を紛失、き損したとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第12号 「共済契約対象施設等一部廃止等届」 PDFダウンロード (139KB) PDFダウンロード (986KB) ・共済契約対象施設等の一部を廃止又は休止した場合 ・共済契約対象施設等の一部を他の経営者に移管したとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第13号 「退職手当共済契約解除通知書」 PDFダウンロード (150KB) PDFダウンロード (1.2MB)

・被共済職員全員の同意を得て、共済契約を解除するとき ※解除をご検討の際は、共済部退職共済課契約係(0570‐050‐294)までご連絡ください。

様式第13号の2 「退職手当共済契約部分解除通知書」」 PDFダウンロード (200KB) PDFダウンロード (1.7MB) ・特定介護保険施設等又は申出施設等の施設・事業単位で当該施設・事業にかかる共済契約を部分解除するとき ・平成18年4月1日以降の加入者について共済契約を部分解除するとき ・社会福祉施設等から特定介護保険施設等へ転換した施設等で、転換日以降の加入者について共済契約を部分解除するとき 解除をご検討の際は、共済部退職共済課契約係(0570‐050‐294)までご連絡ください。
様式第16号 「社会福祉施設等から特定介護保険施設等への転換届」 PDFダウンロード (159KB) PDFダウンロード (155KB) ・ 社会福祉施設等から特定介護保険施設等へ転換するとき ※A4サイズにて印刷してください。
様式第16号の2 「施設を転換する日以後新たに使用する職員について加入させない旨の届」 PDFダウンロード (109KB) PDFダウンロード (165KB) ・ 施設を転換する日以後、新たに使用する職員について加入させないとき ※A4サイズにて印刷してください。
掛金納付対象職員届の訂正について

(39KB)

 

(202KB)

 

(70KB)

・掛金納付対象職員届の訂正をするための用紙です。 
※ 必要に応じて必要枚数を複写機等で複写し、ご使用ください。(約款様式第2号を除く)
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